С уважением к пациенту. Разумный компромисс при отказе от вредных привычек

В медицинской практике все большее признание получает концепция снижения вреда, которая становится незаменимой при отказе от вредных привычек. Врач вместе с пациентом ищут решения, снижающие вред для здоровья, и которые могут быть реализованы.

Один из ключевых принципов развития современного здравоохранения – это пациенториентированность. Врач и пациент больше не выступают в роли начальника и подчиненного, а рассматриваются как партнеры в общем деле – заботе о здоровье и повышении качества жизни пациента. Этот подход не только гуманен, но и более прагматичен.

Как показывают многочисленные исследования и врачебная практика, важно не только правильно поставить диагноз и назначить лечение, но и добиться того, чтобы пациенты соблюдали все назначения врача. Добиться стопроцентного выполнения всех рекомендаций во многих случаях бывает невозможно. Поэтому в современной медицинской практике все большее признание получает концепция снижения вреда (harm reduction). Об основных принципах этого подхода рассказал врач-психиатр-нарколог (г. Минск) Алексей Александров.

Решения для снижения вреда для здоровья

Концепция снижения вреда начала входить в медицинскую практику в последние 30–40 лет. Суть принципа в том, чтобы признать наличие у пациента какого-то поведения или фактора, наносящего ущерб его здоровью, и тот факт, что самому пациенту тяжело, а иногда практически невозможно отказаться от привычного образа жизни, даже если это напрямую влияет на его самочувствие и прогноз по выздоровлению. В таком случае задача врача найти вместе с пациентом такие решения, которые помогли бы снизить вред для здоровья, и которые пациент был бы способен полностью реализовать. Этот подход прагматичен и предполагает уважение к пациенту, подчеркивает Алексей Александров.

Среди вредных факторов, которые не всегда можно устранить, а значит требующих коррекции согласно концепции снижения вреда, Александров выделяет в первую очередь деструктивное поведение пациента: «вредные привычки» (курение, алкоголь, наркотики), отсутствие полезных привычек (гигиены труда, сна, отдыха, прививок, физнагрузки, безопасный секс), несоблюдение рекомендаций врача и склонность не к сотрудничеству, а к конфликтному поведению во взаимодействии с медиками.

Среди факторов, вредно влияющих на здоровье, есть и те, отмечает врач, что связаны непосредственно с получаемой пациентом терапией – это побочные эффекты от лекарственных препаратов и коморбидные расстройства, проявляющиеся на фоне лечения других заболеваний (например, депрессивные симптомы, возникающие на фоне лечения тревожных расстройств).

Профилактика и лекарственная терапия

Как работает концепция снижения вреда? По словам Алексея Александрова, можно проследить на примере борьбы с табакокурением. По данным специалистов, иерархия снижения вреда здесь выглядит следующим образом: не начинайте курить, бросьте курить, применяйте лекарства от никотиновой зависимости или никотинзаместительную терапию, замените сигареты на другие способы потребления табака/никотина (электронные сигареты, системы нагревания табака), откажитесь от сигарет без фильтра, уменьшите «крепость» сигарет, не покупайте сигареты с рук, не курите «самосад»/ «окурки». 

По словам доктора Александрова, медицинское сообщество не должно зацикливаться исключительно на первичной профилактике табакокурения – вред от табака общеизвестен, но люди все равно начинают курить. В таком случае можно внедрять в медицинскую практику никотинзаместительную терапию, а в работе с пациентами, которые не могут бросить курить по той или иной причине, использовать принципы снижения вреда. В настоящее время доступен широкий выбор никотинсодержащих продуктов с модицифированным риском (в первую очередь, электронные сигареты и системы нагревания табака).  Следует рекомендовать пациентам заменить обычные сигареты на альтернативы, где не происходит горение табака, которое и является основной причиной выделения наиболее вредных токсинов и канцерогенов.

Как отмечает Алексей Александров, подход снижения вреда может активно использоваться в наркологии и психиатрии – сферах его непосредственной компетенции. Так, в наркологии подход применим к лечению и профилактике длительных (затяжных резидуальных) психотических, тревожных и депрессивных расстройств вследствие приема новых психоактивных веществ, а также коморбидных зависимостях при невротических расстройствах. В психиатрии – это решение проблемы курения пациентов психиатрических стационаров, а также лечение коморбидных психическим расстройствам состояний (тревога при шизофрении или депрессии, личностные нарушения и прочее).