Рекомендации ФОМС дончанам. Как не платить за лечение по ОМС

Что делать, если при посещении медицинской организации по полису ОМС вам предлагают оплатить некоторые услуги.  В подавляющем большинстве случаев такие ситуации становятся возможными из-за нашего незнания своих прав. Это, кстати, подтверждают результаты социологического исследования, проведенного по инициативе Федерального фонда обязательного медицинского страхования совместно с Всероссийским Союзом страховщиков. 

 Так, например, каждый десятый россиянин не считает нарушением своих прав, если медицинская организация предлагает приобрести за счет средств пациента лекарственные препараты и изделия медицинского назначения в период пребывания в стационаре. При этом 16,3% не уверены, должны ли данные лекарственные препараты быть предоставлены бесплатно или за них надо заплатить.

Давайте  разберемся, что нам положено бесплатно. Существуют подробные описания видов, условий и порядков оказания бесплатной медпомощи. Это отражено в Программе государственных гарантий бесплатного оказания гражданам РФ медицинской помощи, ежегодно утверждаемой Правительством Российской Федерации. В этом документе указаны подробные нормативы: какое лечение того или иного заболевания оплачивает государство и при каких условиях, указаны предельные сроки ожидания медицинской помощи.  Помимо этого, Минздрав совместно с ФОМС выпустили памятку для граждан, где разъясняется, что положено бесплатно в рамках программы госгарантий.    

Но мы попробуем понять основные правила и принципы, а также, что нужно делать, если возникают вопросы или спорные ситуации.

Что положено бесплатно

Итак, бесплатно каждому гражданину, застрахованному по обязательному медицинскому страхованию, положена первичная медико-санитарная помощь , т. е. поликлиническая (в том числе первичная доврачебная,  первичная врачебная и первичная специализированная), специализированная медицинская помощь, т.е. лечение в больнице (включая  высокотехнологичную), паллиативная, а также скорая медицинская помощь.

При наличии медицинских показаний лечащий врач бесплатно выдает пациенту направления на диагностические исследования (инструментальные и лабораторные) и на лечение. 
Если Вы лечитесь в больнице, бесплатно по полису  ОМС  осуществляется при необходимости транспортировка в другую медицинскую организацию для консультации или для перевода на лечение (из той, где вы уже находитесь). Такая услуга также входит в перечень ОМС и оказывается бесплатно. 
Не может взиматься плата и за ознакомление с медицинской документацией и получение ее копии.
Также, медицинская организация при невозможности оказать застрахованному гражданину медицинскую помощь надлежащим образом, обязана направить его для получения лечения в рамках территориальной программы ОМС в другую, работающую в системе ОМС, на бесплатной для пациента основе. 

Нужно знать что, если нарушаются сроки оказания медпомощи, а вам предлагают за деньги, например,  ускорить сроки обследования или сократить ожидание – это прямое нарушение ваших прав и повод сообщить об этом. 

 При получении медицинской помощи в амбулаторных условиях, т.е. в поликлинике, лекарственные препараты, назначаемые Вам лечащим врачом, не оплачиваются за счет средств ОМС.  Лекарственные препараты, назначенных лечащим врачом в период нахождения в стационаре, бесплатны и оплачивается  из средств ОМС. 

Куда обращаться за помощью

Куда обратиться в случае нарушения прав на получение медпомощи? Обычно информационные стенды поликлиник и стационаров пестрят разнообразными копиями: лицензий, правил, распорядков, телефонов «горячих линий». Разобраться во всем этом обычному человеку – не юристу и не организатору здравоохранения бывает очень сложно. Поэтому сразу, если у вас возникли сомнения в правомерности оплаты за медицинскую помощь, обращаемся к страховым представителям - сотрудникам страховых медицинских организаций, название и контакты которых указаны на вашем полисе ОМС или на сайте в сети Интернет. 

«Если оснований для оплаты нет, то страховой представитель поможет разобраться в ситуации, переговорит с главным врачом или заведующим отделением, и вопрос будет решен», – поясняет член рабочей группы по развитию обязательного медицинского страхования Всероссийского союза страховщиков Михаил Пушков.

В тех же случаях, когда пациент, находясь на лечении в стационаре, уже заплатил за медицинскую помощь или по направлению лечащего врача что-то купил в аптеке,  эксперт советует сохранять чек/договор на предоставление платных услуг. Но нужно помнить, что все виды диагностических и лечебных процедур, осуществленных по вашей личной инициативе при отсутствии медицинских показаний, оплачиваются из личных средств пациента.

«Застрахованный может обратиться в страховую организацию с заявлением о возмещении затраченных средств. К заявлению необходимо приложить  документы подтверждающие факт получения медицинской услуги (выписка из истории болезни, направление на обследование и т.п.) и факт ее оплаты (чек и копию чека, квитанцию об оплате). На основе представленных документов будет проведена экспертиза оказанной медицинской помощи. Если, например,  препараты, которые приобретались пациентом за свой счет, входят  в гарантированный перечень и стандарт оказания медицинской помощи при заболевании пациента и были назначены врачом в период стационарного лечения, то медицинской организации будет предъявлена претензия о возмещении пациенту затраченных денежных средств и  предложение урегулировать конфликт в досудебном порядке через возмещение пациенту неправомерно израсходованных средств. Страховая медицинская организация  окажет необходимое сопровождение в восстановлении нарушенного права», – отмечает Михаил Пушков.

Диспансеризацию в Ростовской области в 2019 году пройдут 1,6 млн человек Подробнее

Таким образом, по любым вопросам, связанным с  порядками и условиями получения бесплатной медицинской помощи, обращаемся к страховому представителю. Это рабочий алгоритм решения проблем, принятый во многих цивилизованных странах. И специалист это сделает быстрее и эффективнее, чем вы. А вы сэкономите время и нервы.

Комментарий 

Председатель ФФОМС Наталья Стадченко: «С этого года прописан пошаговый регламент сопровождения застрахованных граждан со стороны страховых медицинских организаций. Страховые представители по закону обязаны осуществлять консультационное и информационное сопровождение пациента на всех этапах оказания медицинской помощи. Во всех регионах есть «горячие линии», ни одно обращение не остается без ответа, и по всем жалобам принимаются меры».